我被拒赔了！明明在三甲医院生病住院，理赔却说医院不符合要求？

admin 2024-06-29 16:12:45

前言：

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最近有一位朋友给我们留言，他购买了百万医疗险，前段时间住院申请理赔，却被保险公司拒赔了，原因是他去的医院，不符合保险产品的要求。

他觉得很奇怪，自己是在三甲医院住院的，医院名气大，治疗水平高，怎么会不符合保险的要求呢？

为了帮助大家弄清楚原因，今天我们就来聊一聊，三甲医院为什么会不符合要求？要报保险，如何避免去错医院？

三甲医院为什么会不符合要求？

保险理赔的时候，通常会有一些要求，对就诊医院的要求，就是比较常见的一种。

1、保险理赔，对医院有什么要求？

不同保险产品对医院的要求不同，具体会体现在保险条款上。

最常见的是要求被保险人在“二级及以上公立医院”或者“二级及以上医院”看病，医院不符合要求，是不能理赔的。

好医保6年版2021条款（百万医疗险）

超级玛丽5号条款（重疾险）

当然也有一些产品，对医院要求更具体，比如牙齿保险，一般会要求在保险公司合作的医院看牙。

那三甲医院，为啥不符合理赔要求呢？要回答这个问题，需要了解一下，“三甲医院”是怎么来的？

2、什么样的医院，叫三甲医院？

我们常说的三甲医院，是指医院等级被卫生部门评为“三级甲等”的医院。这个等级属于什么水平呢？我们先一起来看看，医院等级是怎么划分的：

可以看出，三级甲等是最高的医院等级，但医院等级是根据医院的规模、服务、医疗质量等指标划分的，对医院是公立还是私立并没有要求。

也就是说，私立医院如果达到了三级甲等的要求，同样可以被评为三甲医院。

开头那位朋友买的保险，要去“二级及以上公立医院”看病才能理赔，而他却去了三级甲等的私立医院，所以是不符合要求的。

要报保险，如何避免去错医院？

最简单的办法是在看病前，打电话给保险公司，问一下我们准备去的医院，是否符合理赔要求。

想要自食其力的话，可以先把自己的保险合同找出来，在“释义”部分找到“医院”的释义，通常就能看到保险对医院的要求。

如果保险产品只对医院的等级有要求，我们可以直接通过 “国家卫生健康委员会” 官网（http://zgcx.nhc.gov.cn:9090/unit）查询医院等级，非常方便。

在搜索页面输入你所在的省市、医院名字、验证码，然后点击查询,就可以查看医院的等级了。

我们在国家卫健委只能查询医院的等级，想要查医院是不是公立医院，需要打电话去咨询医院，或在当地的卫健委查询。

不过各地卫健委网站页面不同，有些查询起来比较麻烦，一般最后才去这里查。

这里我们以北京为例，看看地方卫健委要怎么查询医院信息。

打开北京市卫健委的官网→ 医疗机构执业登记信息查询 → 查询 → 浏览

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最后查看“经营性质”这一栏，显示“非政府办”的是私立医院，显示“政府办”则是公立医院。

常见问题答疑

看完上面文章，可能大家还会有不少的疑问。这里我们也选了 2 个常见的问题，希望能够帮助大家了解。

1、去社康中心看病，符合保险理赔要求吗？

社区健康服务中心，通常都是一级医疗机构，不符合“二级以上”这个要求，所以常见产品一般不能理赔。

不过，去社康看的都是一些小毛小病，即使不能理赔，对我们的影响也不会很大。

也有些公司的团体保险，会通过特别约定，把社康中心纳入可就诊范围，这种情况在社康看病也可以理赔。

2、病情危急，在不符合要求的医院就医，能报销吗？

不一定。大多数保险产品都对医院有严格的限制，符合医院要求才能报。

但也有保险公司，会允许紧急就医，不过一般会有所限制，比如只能赔第一次急诊的费用，或者住院前3天的费用。

病情危急，只能在不符合要求的医院就医，可以考虑病情好转后，转至符合要求的医院。这样后续治疗的费用，就可以申请理赔了。

写在最后

去医院看病，最重要的还是把病治好，尽快康复。但能选对医院，将医药费通过保险的方式“报销”，也是很实用的事。

大家买了保险后，可以先留意一下，去什么医院看病，才符合保险的要求，做到心中有数，就不怕踩坑了。

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